Statens väg- och transportforskningsinstitut (VTI) har på uppdrag av Trafikverket genomfört ett pilotprojekt med syfte att, baserat på mänskliga förutsättningar och begränsningar, öka kunskapen kring, och förståelsen för, grundorsaker till mänskliga felhandlingar vid operativ tågtrafikledning. Ett annat syfte var att ge underlag till förbättringar av stödsystem, rutiner och arbetssätt för insamling, analys och återföring av erfarenheter från oönskade händelser, vilket förväntas bidra till en effektivare prioritering av Trafikverkets utvecklingsarbete inom detta verksamhetsområde. För att avgränsa pilotprojektet fokuserade vi i detta projekt på tågklarerare. Med felhandlingar menar vi här beteenden som avsiktligt eller oavsiktligt avviker från säkerhetsreglerna och därmed, direkt eller indirekt, kan leda till avvikelse, tillbud eller olycka. I denna slutrapport redovisar vi följande:

l. En lägesbeskrivning av nationell och internationell forskning inom insamling, analys och erfarenhetsåterföring från händelser i säkerhetsrelaterade verksamheter (främst tågtrafikledning) samt klassificering av grundorsaker relaterade till Människa-Teknik- Organisation (MTO).

2. En kortfattad kartläggning och utvärdering av de befintliga stödsystemen och rutinerna för rapportering och erfarenhetsåterföring av händelser/felhandlingar.

3. En analys av händelserapporter och uppgiftsanalyser, i kombination med observationer och intervjuer, där syftet har varit att:

a. identifiera och klassificera felhandlingar (samt orsaker till dessa) kopplat till tågklarerares uppgifter, inklusive att se över de klassificeringar som finns idag.

b. identifiera vilka arbetsprocesser och beslutstillfällen som behöver stöttas.

c. identifiera eventuella fördjupade kunskaps- och forskningsbehov.

Litteraturstudien och den efterföljande datainsamlingen visar att kommunikation är en central del i arbetet for att skapa ett säkert och effektivt trafikledningssystem. Studerade händelserapporter har även visat att kompetensaspekter är betydelsefulla att beakta. Det som framgår i rapporterna och händelsebeskrivningarna är att arbetsbelastningsproblematiken möjligtvis inte beaktats tillräckligt. Den matrismodell, KKA-matrisen (Kommunikation, Kompetens och Arbetsbelastning), som har utvecklats inom detta projekt - och som syftar till att underlätta för organisationen att omsätta åtgärder i praktiken - tar därför fasta på dessa aspekter.